LOBALGIA E LOMBOCIATALGIA

    No tópico anterior escrevi sobre a coluna vertebral de forma simples, agora vou escrever sobre algumas doenças que afetam a coluna vertebral.

Começo pela coluna lombar porque é a que apresenta maior incidência patológica tanto nos consultórios médicos, quanto nas clinicas de fisioterapia. Alguns estudos relatam que cerca de 70% a 85% da população terá em algum momento de sua vida problemas na coluna lombar.

    As modificações corporais que acompanham os indivíduos com o passar dos anos e a ocorrência de doenças crônicas acarretam um desgaste nos componentes de sustentação da coluna, alterando a anatomia e a fisiologia, levando, conseqüentemente, a morbidades variadas e à possibilidade de ocorrência de dor nas costas. A dor crônica é uma situação sensorial complexa, puramente subjetiva, difícil de ser definida e freqüentemente difícil de ser descrita ou interpretada. Representa uma entidade sensorial múltipla que envolve aspectos emocionais, culturais, ambientais, cognitivos, biológicos e psicossociais.

    A lombalgia pode manifestar-se de maneira idiopática, sendo conhecida como lombalgia mecânica comum, ou lombalgia inespecífica, sendo a forma mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa. A dor lombar crônica pode ser causada por doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais, obesidade, alterações posturais, entre outras.

    A dor lombar pode ser classificada de três formas:

    A primeira é a dor local, causada por qualquer processo patológico que invada ou irrite terminações sensórias. A dor local muitas vezes é descrita como constantes, podendo ser intermitente, variando com a posição ou atividade. A dor é sempre sentida na parte afetada ou na sua proximidade.

    Outra forma é a dor referida subdivide-se em dois tipos. Aquela projetada da coluna para as regiões que ficam na área de dermátomos lombares (área da pele que é inervada por fibras nervosas) e sacro superior, a segunda forma é projetada a partir das vísceras pélvicas e abdominais para a coluna. As dores da parte superior da coluna usualmente são referidas nas faces anteriores das coxas e pernas, enquanto dos segmentos inferiores e sacro é referida nas regiões glúteas, para a face posterior das coxas, panturrilhas e às vezes para os pés.

   A dor radicular é outra forma de manifestação na coluna lombar, possui algumas características da dor referida, mas difere pela sua maior intensidade.  A irritação da quarta e quinta raízes e primeira sacra, que formam o nervo ciático, causa dor que se estende para baixo pela face posterior da coxa e pelas faces posterior e lateral da perna.

LOMBOCIATALGIA.        

    A lombociatalgia, caracterizada pelo estreitamento do canal vertebral das vértebras lombares é uma patologia de difícil diagnóstico e muito fácil de ser confundida com hérnia de disco, síndrome do piriforme ou mesmo artrose discal por causa da localização de certa forma complexa por onde passam importantes ramificações nervosas. A “Dor do Ciático” é aquela causada por uma compressão de sua raiz nervosa, localizada na região lombar (L3 e L4 e L5 e S1), na maioria das vezes causada por uma hérnia discal.

Na lombalgia é comum a dor não apresentar irradiação importante, enquanto na lombociatalgia ela se irradia para a nádega e face posterior da coxa, podendo estender-se até o pé.

    

    A intensidade da dor é variável, desde uma sensação de desconforto até uma dor lancinante e a movimentação da coluna agrava a dor. Quase sempre há transtorno funcional, impedindo o paciente de trabalhar, recostar ou deitar. Em alguns casos há completo bloqueio funcional, ficando o paciente numa posição rígida, sem condições de exercer qualquer atividade. A dor pode ser aguda, desencadeada por um esforço físico (levantar um peso, por exemplo) ou surgir gradativamente. É comum a presença de rigidez matinal que melhora com a movimentação. Mudanças de posição, o ato de sentar, deambulação, tosse, espirro e pequenos esforços provocam dor. Observa-se limitação da mobilidade da coluna, dor à palpação da região lombar, podendo haver uma área extremamente sensível. A compressão da região lombar pode despertar dor pelo trajeto do nervo ciático, sendo ele em região de nádegas, coxa perna e pé.

   As lombociatalgias são ocasionadas por processos inflamatórios, degenerativos, por alterações da mecânica da coluna vertebral, malformações e sobrecarga da musculatura lombar.

  

     Admite-se que a principal causa da lombociatalgia seja uma alteração do disco intervertebral, que se tornaria incapaz de amortecer as cargas que lhe são transmitidas. Mas sabendo que a parte central do disco não possui inervação sensitiva, admite-se que a dor só surge quando as alterações discais atingem as lamelas superficiais e o ligamento posterior, estruturas ricamente inervadas.

    

    Quando ocorre herniação do disco, a raiz nervosa comprimida é que dá origem a dor, a qual adquire, então, as características de uma síndrome radicular.

      As lombociatalgias por hérnia discal compreendem as seguintes variedades:

          Raiz L4 (disco herniado entre L3 e L4) – Dor na região lombar, face posterior da coxa, face medial da perna. Parestesia na região medial do joelho ou do pé. Deficiência do movimento de inversão do pé. Diminuição ou abolição do reflexo patelar.

          Raiz L5 (disco herniado entre L4 e L5) – Dor lombar, na face posterior da coxa, face lateral da perna e região maleolar externa. Parestesias no dorso do pé e hálux. Déficit motor na flexão do pé. Reflexos normais.

         Raiz S1 (disco herniado entre L5 e S1) – Dor lombar, na face posterior da coxa, face posterior de perna e calcanhar. Parestesias na borda lateral do pé e dois últimos pododáctilos. Déficit motor na flexão plantar do pé. Diminuição ou abolição do reflexo aquileu.

Causas:

• Espondiloartrose;
• Protusão Discal;
• Hérnia de Disco;

Quadro Clínico:

• Dor local, sendo aumentada com a palpação;
• Dor irradiada para o membro ou membros inferiores e pés;
• Parestesia do local ou do membro ou membros inferiores e pés;
• Dor durante repouso e em movimento;
• Hipotrofia e Hipotonia;
• Arco de Movimento Incompleto, incapacidade de movimento devido à dor;
• Alteração da biomecânica da coluna lombar, aparecimento de outras patologias tal como escoliose, hiperlordose e etc.;

        Objetivos do Tratamento:

• Abolir ou diminuir a dor o mais rápido possível;
• Melhorar ou manter a ADM (Amplitude De Movimento);
• Normalizar tensão muscular, proporcionar relaxamento da musculatura;
• Normalizar o trofismo;
• Normalizar a força muscular através de exercícios;
• Abolir parestesia com descompressão das raízes nervosas;
• Normalizar a marcha com a exclusão da dor;

    Tratamento Fisioterapêutico Proposto:

• T.E.N.S.;
• Ultra-som
• Laser
• Ondas Curtas pulsado na fase aguda e continuo na fase crônica;

• Calor Superficial, melhorando assim o metabolismo local;
• Massagem Relaxante poderá ser realizada sem a presença de dor;
• Hidroterapia é indicada, pois dentro da água não tem compressão entre as vértebras, facilitando assim a realização de alguns exercícios;
• Repouso é necessário;
• Cinesioterapia é indicada para o restabelecimento da musculatura, atuando também na prevenção de futuras complicações, como:
• Exercícios de alongamento da Coluna Lombar;
• Exercício de fortalecimento dos abdominais;
• Exercício de alongamento dos Ísquios-tibiais;
• Exercícios de alongamento do Tendão de Aquiles;
• Exercícios de alongamento dos flexores de quadril         
• Pilates studio ou solo.

   É grande a quantidade de tempo e recursos gastos com os pacientes portadores desse tipo de morbidade, sendo que a procura por tratamento aumenta a cada dia. A demanda em hospitais e clínicas ocasiona um aumento de despesas com cuidados com a saúde. O custo de tal demanda é um ônus a mais para os cofres públicos e privados, pois o governo, as indústrias e a sociedade devem arcar com as despesas. Para tanto se faz necessário a crição de ambulatórios de fisioterapia para que os colaboradores das empresas sempres tenham um acompanhmanto preventio e participem de programas específicos de condicionamento físico para manter a musculatura sempre fortalecida e alongada para que possam realizar suas atividades com maior qualidade, bem como tratamento fisioterapêutico para as patologias já presentes.  

Referências Bibliográfica:

FERREIRA G. D. et al. Prevalência de dor nas costas e fatores associados em adultos do sul do Brasil: estudo de base populacional. Rev. bras. fisioter. vol.15 no.1 São Carlos jan./fev. 2011 

HARRISON, T. R. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw, 2008.

 BARBIZAN L. Lombociatalgia. Disponível em:<http://fisioterapianota10.blogspot.com/2010/09/lombociatalgia.html>. Acesso em 20 agos.2011.

A COLUNA VERTEBRAL.

    A dor nas costas é um agravo à saúde que acompanha o homem desde o início dos tempos, sua prevalência é elevada e ela ocorre indistintamente na população. Estima-se que de 70% a 85% da população terá algum episódio de dor nas costas no decorrer da vida, As doenças da coluna vertebral constituem uma das maiores causas

de consultas médicas e de afastamento definitivo do trabalho no mundo. Isso representa um alto custo social e financeiro para a sociedade devido as perdas profissionais e da qualidade de vida.

   

    As modificações corporais que acompanham os indivíduos com o passar dos anos e a ocorrência de doenças crônicas acarretam um desgaste nos componentes de sustentação da coluna, alterando a anatomia e a fisiologia, levando, conseqüentemente, a morbidades variadas e à possibilidade de ocorrência de dor nas costas. Ela é causada por doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração da coluna ou dos discos intervertebrais.

    Freqüentemente, a dor nas costas não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas, como fatores sociodemográficos (idade, sexo, renda e escolaridade), comportamentais (fumo e baixa atividade física), exposições ocorridas nas atividades cotidianas (trabalho físico extenuante, vibração, posição viciosa, movimentos repetitivos) e outros (obesidade, morbidades psicológicas). É grande a quantidade de tempo e recursos gastos com os pacientes portadores desse tipo de morbidade, sendo que a procura por tratamento aumenta a cada dia. A demanda em hospitais e clínicas ocasiona um aumento de despesas com cuidados com a saúde. Vários estudos epidemiológicos têm descrito o tema dor lombar, dor cervical e dor torácica, sendo a primeira com maior prevalência na população.

    As mulheres apresentaram risco superior ao dos homens para dor nas costas. Alguns estudos epidemiológicos atribuem esse achado a um viés de informação, porém ele é plausível, uma vez que as mulheres, cada vez mais, combinam a realização de tarefas domésticas com o trabalho fora de casa, onde estão expostas a cargas ergonômicas, principalmente repetitividade, posição viciosa e trabalho em grande velocidade. Além disso, o sexo feminino apresenta algumas características anatomofuncionais (menor estatura, menor massa muscular, menor massa óssea, articulações mais frágeis e menos adaptadas ao esforço físico extenuante, maior peso de gordura) e ligadas à modulação no sistema nervoso as quais podem colaborar para o surgimento e maior intensidade das dores.

    O tratamento do paciente envolve, além do tratamento específico da doença de base, quando for o caso, educação ao paciente para melhorar a auto-eficácia, medicamentos, fisioterapia, exercícios físicos e, para alguns pacientes, cirurgia.

Aspectos Anatômicos.

    

    A coluna vertebral é flexível porque as vértebras são móveis, mas a sua estabilidade depende principalmente dos músculos e ligamentos. Embora seja uma entidade puramente esquelética, do ponto de vista prático, quando nos referimos à “coluna vertebral”, na verdade estamos também nos referindo ao seu conteúdo e aos seus anexos, que são os músculos, nervos e vasos com ela relacionados. Seu comprimento é de aproximadamente dois quintos da altura total do corpo.

    É constituída de 24 vértebras móveis pré-sacrais (7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares). As cinco vértebras imediatamente abaixo das lombares estão fundidas no adulto para formar o sacro. As quatro vértebras mais inferiores também se fundem para formar o cóccix. As vértebras tornam-se progressivamente maiores na direção inferior até o sacro, tornando-se a partir daí sucessivamente menores.

O Disco Intervertebral.

    São coxins elásticos que formam as articulações fibrocartilagíneas entre os corpos vertebrais adjacentes. Consiste tipicamente de um núcleo pulposo circundado por um anel fibroso. No ânulo fibroso, duas porções podem ser identificadas. A porção externa está fortemente ancorada aos corpos vertebrais adjacentes, misturando-se aos ligamentos longitudinais. É a porção ligamentar do ânulo fibroso. A porção interna forma um denso envelope esferoidal ao redor do núcleo pulposo. O núcleo pulposo, que ocupa o centro do disco, é branco, brilhante e semigelatinoso. É altamente plástico e comporta se como um fluido.

Estrutura Histológica e Bioquímica.

    A porção externa do ânulo fibroso é constituída de 10 a 12 lamelas concêntricas de fibras colágenas, dispostas em forma de espiral, num ângulo de 65 graus com a vertical. A camada interna é de constituição fibrocartilagínea. O núcleo pulposo consiste de um núcleo central de matriz de proteoglicanos bem hidratada. Esse alto conteúdo de água é máximo ao nascimento e diminui com a idade, possuindo um ritmo nictemeral, diminuindo o conteúdo aquoso durante o dia (variação de 1 a 2 cm na altura do disco). Com o avançar da idade, todo o disco tende a ficar fibrocartilagíneo, adelgaçando-se e sofrendo fissuras.

Funções.

1. Ânulo fibroso:

– ajuda a estabilizar os corpos vertebrais adjacentes;

– permite o movimento entre os corpos vertebrais;

– atua como ligamento acessório;

– retém o núcleo pulposo em sua posição;

– funciona como amortecedor de forças.

2. Núcleo pulposo:

– funciona como mecanismo de absorção de forças;

– troca líquido entre o disco e capilares vertebrais;

– funciona como um eixo vertical de movimento entre duas

vértebras.

    A coluna vertebral sofre com várias variantes de carga e sobre carga durante as atividades do dia-a-dia isso pode desenvolver quadros patológicos assim como as más formações congênitas e as degenerações causas pela idade, sexo, raça entre outros. Algumas das doenças que afetam a coluna vertebral serão descritas em outro tópico.

 REFERÊNCIAS BIBLOGRÁFICAS.

FERREIRA D. Gustavo et. al. Prevalência de dor nas costas e fatores associados em adultos do sul do Brasil: estudo de base populacional. Rev. bras. fisioter. vol.15 no.1 São Carlos jan./fev. 2011 Epub 04-Mar-2011.

NATOUR, J. Coluna Vertebral: conhecimentos básicos. São Paulo: etcetera, 2004.