SAÚDE EM DIA

A SINDROME METABÓLICA COMO FATOR DE RISCO PARA TRABALHADORES.

Síndrome Metabólica caracteriza-se pela associação, num mesmo indivíduo, de dislipidemia, diabetes mellitus do tipo 2 ou intolerância à glicose, hipertensão arterial e excesso de peso ou obesidade. Interligando estas alterações metabólicas está a resistência à insulina (hiperinsulinemia), daí também ser conhecida como síndrome de resistência à insulina. A SM é a mais comum doença metabólica da atualidade e também a maior responsável por eventos cardiovasculares. Embora poucos dados epidemiológicos existam o 3^o. Censo de Saúde e Nutrição dos Estados Unidos sugere que cerca de 23,7% da população adulta americana é portadora da SM.  A necessidade de uma abordagem multidisciplinar e de inúmeros medicamentos impõem ao paciente e ao sistema de saúde elevado custos, tanto com prevenção primária como com prevenção secundária e terciária. Apenas com este tipo de abordagem estes pacientes são adequadamente tratados e uma diminuição significativa da mortalidade pode ser alcançada.

Um hormônio recentemente descoberto, a leptina, parece ser mais um dos componentes das disfunções hormonais da SM. A leptina é um hormônio regulado pelo gen ob e é um importante marcador da quantidade de tecido adiposo. A maioria absoluta dos casos de obesidade em humanos está relacionada a um quadro de hiperleptinemia, o que denota o aumento do conteúdo total de gordura corporal, como também, provavelmente, uma resistência à leptina. A deficiência de leptina, apesar de rara, também se relaciona a um quadro grave de obesidade associado a hipogonadismo hipogonadotrófico.

A prevalência da SM tem aumentado, drasticamente, nos últimos anos, transformando-a, da mesma forma que a obesidade, em um evento de proporção mundial. Por isto, passou-se a acreditar na relação entre SM e obesidade. A confirmação dessa suspeita ocorreu com o estudo que relata que, aproximadamente, 60% das pessoas obesas apresentam SM.

- Fatores de risco da SM

* Intolerância à glicose, caracterizada por glicemia em jejum na faixa de 100 a 125, ou por glicemia entre 140 e 200 após administração de glicose;

* Hipertensão arterial;

* Níveis altos de colesterol ruim (LDL) e baixos do colesterol bom (HDL);

* Aumento dos níveis de triglicérides;

* Obesidade, especialmente obesidade central ou periférica que deixa o corpo com o formato de maçã e está associada à presença de gordura visceral;

* Ácido úrico elevado;

* Microalbuminúria, isto é, eliminação de proteína pela urina;

* Fatores pró-trombóticos que favorecem a coagulação do sangue;

* Processos inflamatórios (a inflamação da camada interna dos vasos sangüíneos favorece a instalação de doenças cardiovasculares);

* Resistência à insulina por causas genéticas.

- Diagnóstico da SM

O diagnóstico leva em conta as características clínicas (presença dos fatores de risco) e dados laboratoriais. Basta a associação de três dos fatores acima relacionados para diagnosticar a síndrome metabólica.

 - Prevalência da SM

As manifestações começam na idade adulta ou na meia-idade e aumentam muito com o envelhecimento. O número de casos na faixa dos 50 anos é duas vezes maior do que aos 30, 40 anos.

Embora acometa mais o sexo masculino, mulheres com ovários policísticos estão sujeitas a desenvolver a síndrome metabólica, mesmo sendo magras.

  - Sintomas

Praticamente todos os componentes da síndrome são inimigos ocultos porque não provocam sintomas, mas representam fatores de risco para doenças cardiovasculares graves.

- Tratamento

Como a obesidade é o fator que costuma precipitar o aparecimento da síndrome, dieta adequada e atividade física regular são as primeiras medidas necessárias para reverter o quadro. No caso de existirem fatores de risco de difícil controle, a intervenção com medicamentos se torna obrigatória.

- Recomendações

* Passe por avaliação médica regularmente, mesmo que não esteja muito acima do peso, para identificar a instalação de possíveis fatores de risco;

* Lembre-se de que a síndrome metabólica é uma doença da civilização moderna associada à obesidade. Alimentação inadequada e sedentarismo são os maiores responsáveis pelo aumento de peso. Coma menos e mexa-se mais;

* Deixe o carro em casa e caminhe até a padaria ou a banca de revistas. Sempre que possível, use as escadas em vez do elevador. Atividade física não é só a que se pratica nas academias;

* Escolha criteriosamente os alimentos que farão parte de sua dieta diária. As dietas do Mediterrâneo, ricas em gorduras não-saturadas e com reduzida ingestão de carboidratos, tem-se mostrado eficazes para perder peso;

* Evite cigarro e bebidas alcoólicas que, associados aos fatores de risco, agravam muito o quadro da síndrome metabólica.

OBESIDADE

O excesso de peso e a obesidade, como uma entidade única, constituem um dos problemas de saúde mais sérios da atualidade, problemas que se encontram associados, direta ou indiretamente, a uma ampla variedade de doenças coletivamente responsável por uma percentagem significativa da mortalidade anual em muitos países.

Os Estados Unidos é o país que registra o maior índice de pessoas que estão acima do peso ou sofrem de obesidade, mas o Brasil e outros países também apresentam dados alarmantes com relação à obesidade. Segundo matéria publicada por Beth Santos no site da ABESO – Associação Brasileira para Estudos da Obesidade e Síndrome Metabólica no qual o Ministério da Saúde mostra que os índices de sobrepeso e obesidade da população brasileira avançou expressivamente de 2006 a 2009: de 42,7% para 46,6%. O percentual de obesos, por exemplo, subiu de 11,4% para 13,9%, numa escalada que vem preocupando as autoridades da saúde. O sobrepeso já atinge 51% dos homens e 42,3% da população feminina. Entre indivíduos do sexo masculino o quadro é mais comum a partir dos 35 anos, chegando a 59,6% na faixa etária de 55 aos 64 anos de idade. Entre as mulheres, o índice passa de 24,9%, na faixa dos 18 aos 24 anos, para 52,9% (45 aos 54 anos), ou seja, chega a mais do que o dobro. Quando se fala em obesidade, entre homens a prevalência quase triplica no grupo dos 18 a 24 anos (7,7%) comparado com a faixa etária dos 55 aos 64 anos (19,9%). Quando se trata da população feminina, o índice pula de 6,2% para 21,3% entre as duas faixas etárias.

A Organização Mudial da saude – OMS   apresenta projeções mais recentes , globalmente, em 2005: cerca de 1,6 bilhão de adultos (idade 15 anos ou mais) estavam acima do peso; pelo menos 400 milhões de adultos eram obesos. A OMS estima ainda que até 2015, aproximadamente 2,3 bilhões de adultos estarão com sobrepeso e mais de 700 milhões serão obesos. Pelo menos 20 milhões de crianças menores de 5 anos têm excesso de peso a nível mundial em 2005. Segundo estimativas, mais de 75% das mulheres com mais de 30 anos estão acima do peso em países diversos como Barbados, Egito, Malta, México, África do Saul, Turquia e Estados Unido.

  As estimativas são similares para os homens, com mais de 75% acima do peso, por exemplo, Argentina, Alemanha, Grécia, Kuwait, Nova Zelândia, Samoa e no Reino Unido. Notavelmente, as ilhas do Pacifico Ocidental de Nauru e Tonga, tem maior prevalência de excesso de peso global, onde nove em cada dez adultos estão com sobrepeso.

- Fatores de risco na Obesidade.

A obesidade é definida como um acúmulo excessivo de gordura corporal, o excesso de peso é simplesmente definido como aquela condição onde o peso do individuo excede ao da maioria da população. A pessoas normalmente confundem esses dois termos que são distintos, os indivíduos que apresentam excesso de peso normalmente estão com o seu peso corpóreo normal alterado em média 10kg acima do desejável ou da media da população, já o individuo com obesidade esta com excedente de peso corpóreo que a vai de 15Kg a 40Kg ou mais, a obesidade é classificada em graus que vai de 1 a 3 sendo o terceiro grau classificando o individuo como obeso mórbido. Mais adiante será colocada a tabela de classificação de obesidade.  

Sobrepeso e obesidade constituem fator de risco de uma série de doenças, como diabete tipo 2, cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular, hipertensão, colelitíase e colecistite, osteoartrite, apnéia do sono e outros distúrbios ventilatórios, e algumas formas de câncer (útero, mama, cólon e reto, rins e vesícula biliar). Além disso, associam-se com freqüência a alterações metabólicas (dislipidemia, resistência à insulina), irregularidades menstruais, incontinência urinária de esforço, depressão e aumento do risco cirúrgico.........

Um fator pouco mencionado ou dado pouca importância quando descrito é fator psicológico. As novas literaturas já trazem um estudo abrangente sobre esse fator com pesquisas notórias relacionadas a obesidade e seus efeitos psicológicos. Os conflitos que levam a obesidade são: sentimentos de culpa, abandono, as emoções reprimidas, os complexos sexuais sem evasão, os traumas, a ausência de carinho e afeto, baixa da auto-estima e preconceito social. Segundo teorias psicanalistas, os obesos vêem no alimento a volta a faze oral, onde havia a ligação com a mãe e o seu afeto, isso faz com os obesos busquem nos alimentos suprir a falta desses fatores supracitados. 

TRATAMENTO DA OBESIDADE

São candidatos ao tratamento cirúrgico pacientes com o Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 40 kg/m2 ou com Índice de IMC superior a 35 kg/m2 associado a comorbidades já citadas.

Como a obesidade é uma condição médica crônica de etiologia multifatorial, seu tratamento envolve vários tipos de abordagens. A orientação dietética, a programação de atividade física e o uso de fármacos anti-obesidade são os pilares principais do tratamento. Entretanto, o tratamento convencional para a obesidade grau III continua produzindo resultados insatisfatórios, com 95% dos pacientes recuperando seu peso inicial em até 2 anos. Devido a necessidade de uma intervenção mais eficaz na condução clínica de obesos graves, a indicação das operações bariátricas vem crescendo nos dias atuais.

A presença da obesidade grau III está associada a piora da qualidade de vida, a alta freqüência de comorbidade, a redução da expectativa de vida e a grande probabilidade de fracasso dos tratamentos menos invasivos. A indicação do tratamento cirúrgico deve basear-se numa análise abrangente de múltiplos aspectos clínicos do doente. A avaliação desses pacientes no pré e pós operatório deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar.

A seleção de pacientes requer um tempo mínimo de 5 anos de evolução da obesidade e história de falência do tratamento convencional realizado por profissionais qualificados.  A cirurgia estaria contra indicada em pacientes com pneumopatias graves, insuficiência renal, lesão acentuada do miocárdio e cirrose hepática. Alguns autores citam contra-indicações psiquiátricas que ainda são fonte de controvérsias e motivo de discussão posterior.

Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade são reconhecidas três técnicas cirúrgicas: gastroplastia vertical com bandagem (GVB), Lap Band e gastroplastia com derivação gastro-jejunal.

A gastroplastia vertical com bandagem foi desenvolvida em 1982 por Mason. É uma cirurgia restritiva que consiste no fechamento de uma porção do estômago através de uma sutura, gerando um compartimento fechado. A utilização de um anel de contenção resulta em um esvaziamento mais lento deste “pequeno estômago”. Com este procedimento, os pacientes experimentam uma redução em média de 30% do peso total nos primeiros anos. Porém, observa-se uma queda na velocidade de perda de peso para menos de 20% após 10 anos de seguimento.

A ‘’Lap Band’’ é uma outra técnica cirúrgica restritiva, relativamente recente. Consiste na implantação videolaparoscópica de uma banda regulável na porção alta do estômago. Este artefato fica conectado a um dispositivo colocado sob a pele, o que permite o ajuste volumétrico do reservatório gástrico criado. Esta técnica ainda carece de uma melhor avaliação em estudos de seguimento.

Nos últimos anos, entretanto, vem predominando uma terceira técnica que reúne a restrição à disabsorção, chamada de cirurgia de Capella. Aqui, a gastroplastia está associada a uma derivação gastrojejunal em formato da letra Y (chamada de Y de Roux). Este procedimento consiste na restrição do estômago para se adaptar a um volume menor que 30 ml. A redução de volume da cavidade é obtida através da colocação de um anel de contenção na saída do compartimento formado (orifício menor que 1.5 cm) e conexão com uma alça intestinal. A ingestão de carboidratos simples pode, assim, ocasionar a chamada síndrome de “dumping” (náuseas, vômitos, rubor, dor epigástrica, sintomas de hipoglicemia). Esta síndrome pode desempenhar um importante papel na manutenção da perda de peso. Com este procedimento, os pacientes obtêm perdas médias na ordem de 35% a longo prazo. É uma técnica segura e com uma baixa morbidade. Valeria a pena, também, ressaltar um outro procedimento cirúrgico utilizado menos freqüentemente por alguns centros médicos em pacientes extremamente obesos. Esta seria a técnica de Scopinaro: um “bypass” biliopancreático parcial com gastrectomia distal.

Outra técnica também que vem sendo utilizada no Brasil e com excelentes resultados é o Bypass Intestinal Reversível Restritivo Modificado idealizada e desenvolvida por Dr. José Lazzarotto de Melo e Souza mais informações: http://www.wds.srv.br/modelos/bypass/

Os resultados esperados com a cirurgia bariátrica incluem: perda de peso, melhora das comorbidades relacionadas e da qualidade de vida.

Como mencionado anteriormente o fator psicológico pode ser um desencadeante da obesidade e também esta relacionado com as condições pré e pós operatório a avaliação psicológica é uma rotina para os candidatos a cirurgia bariátrica, as psicopatologias estão associadas ao transtorno de humor os transtornos do comportamento alimentar. Deve-se estar atentos, para a ocorrência de novos episódios depressivos que podem aparecer após a cirurgia e necessitar suporte e tratamento especializados. O bom senso clínico nos conduz, entretanto, a uma conduta cautelosa em relação a esta situação. Por isso é que a avaliação psiquiátrica pré e pós-operatória é tão importante e deve ser realizada por um profissional experiente e integrado a uma equipe cirúrgica multidisciplinar. O tratamento prévio do transtorno psiquiátrico associado à obesidade pode ser fundamental para o sucesso do procedimento cirúrgico.

O fato é que o estereotipo de gordinho, fofinho e que todo gordo é engraçado ou ser gordinho é mais saudável esta fora dos novos conceitos de saúde, o universo do individuo obeso é complexo e traz conseqüências graves para a saúde. “A obesidade é conseqüência da associação de várias características genéticas e comportamentais que convergem em determinado indivíduo. As evidências fazem crer que a obesidade seja uma cruz carregada por pessoas geneticamente predispostas, num ambiente que lhes proporciona acesso farto aos alimentos”. 

A Fisioterapia Atuando no Tratamento da Obesidade.

Para que o tratamento da obesidade tenha excelentes resultados é importante a atuação de uma equipe multidisciplinar e o Fisioterapeuta esta envolvido em todo o processo de tratamento.

As alterações da função respiratória como redução dos volumes pulmonares, aumento da freqüência respiratória, redução da mobilidade diafragmática, disfunção da musculatura respiratória, prejuízo no controle da respiração e na oxigenação e retenção de secreção pulmonar. Faz com fisioterapia respiratória tem sido recomendada como método para restabelecimento precoce da função pulmonar e prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório (CPP).

A Reabilitação aquática também tem resultados expressivos principalmente nos distúrbios osteoarticulares. A fisioterapia dermato-funcional tratada fibroedema gelóide (celulite), estrias, linfedema, no pré e pós operatório de cirurgia plástica, cicatrizes hipertróficas e quelóides, flacidez e lipodistrofia localizada.

A Incontinência Urinaria é uma patologia associada com a obesidade isso ocorre pela alta pressão intra-abdominal provocada, principalmente, pelo aumento de peso na região da cintura-quadril e, conseqüentemente, do aumento da pressão intra-vesical alterando o mecanismo do trato urinário.

Prevenção de trombose venosa profunda (TVP), melhorando a circulação venolinfatica, preservação da força muscular, banho de contraste, massagem evacuativa exercícios passivos e ativos e abreviando a alta hospitalar.

A eletroterapia e a acupuntura também auxiliam tanto no pré- operatório quanto no pós-operatório.

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